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参加申込は一回につき最大4名、託児は最大3名まで入力可能です。それ以上の人数の場合は2回に分けてお申込お願いします。

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養育里親縁組里親児童相談所・児童福祉関係者その他：里親制度及び児童福祉に関心のある方、学生等

■ご参加希望プログラム■

※分科会は定員制のためご希望に添えない場合がございます。主催者側で決めさせていただきます。

※区分が「その他：里親制度及び児童福祉に関心のある方、学生等」の方はオンラインのみご参加いただけます。
【1日目】◆会場参加：基調講演・シンポジウム【1日目】◇オンライン参加：基調講演・シンポジウム【2日目】◆会場参加：第1分科会【2日目】◇オンライン参加：第1分科会【2日目】第2分科会【2日目】第3分科会【2日目】第4分科会【2日目】第5分科会

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■区分　(※必須)■

養育里親縁組里親児童相談所・児童福祉関係者その他：里親制度及び児童福祉に関心のある方、学生等

■ご参加希望プログラム■

※分科会は定員制のためご希望に添えない場合がございます。主催者側で決めさせていただきます。

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養育里親縁組里親児童相談所・児童福祉関係者その他：里親制度及び児童福祉に関心のある方、学生等

■ご参加希望プログラム■

※分科会は定員制のためご希望に添えない場合がございます。主催者側で決めさせていただきます。

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■お名前　フリガナ　(※必須)■　※全角カタカナ

■区分　(※必須)■

養育里親縁組里親児童相談所・児童福祉関係者その他：里親制度及び児童福祉に関心のある方、学生等

■ご参加希望プログラム■

※分科会は定員制のためご希望に添えない場合がございます。主催者側で決めさせていただきます。

【＝参加申込　4人め＝　ご記入欄ここまで】

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【＝託児申込＝ご記入欄】

■託児の有無　(※必須)■

なしあり：1日目あり：2日目あり：2日間とも

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■お子様の保護者名　(※必須)■

■保護者　住所　(※必須)■

■お子様　お名前　(※必須)■

■お子様　性別　(※必須)■
男女

■年齢　(※必須)■
歳
ヵ月

■学年　(※必須)■

■問い合わせ先電話番号　(※必須)■

■大会当日緊急連絡先　(※必須)■
続柄
携帯電話番号

■本人以外の託児参加者名■

■本人以外の託児参加者・子どもから見た関係■

■平熱　(※必須)■

■持病　(※必須)■
ないあり

[group jibyouari-1]

■持病　内容　(※必須)■

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■服薬　(※必須)■
ないあり

[group kusuriari-1]

■服薬　内容　(※必須)■

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■アレルギー　(※必須)■
ないあり

[group allergyari-1]

■アレルギー　内容(※必須)■

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■排泄は？　(※選択必須)■

■食欲は？　(※選択必須)■

■お昼寝は？　(※選択必須)■

[group napari-1]

■寝つきは？　(※選択必須)■
良い悪い

■寝起きは？　(※選択必須)■
良い悪い
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■好きな遊び　(※必須)■

■保育者に伝えておきたいこと　(※必須)■

【＝託児申込　1人め＝ご記入欄ここまで】

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【＝託児申込　2人め＝　ご記入欄】

■お子様の保護者名　(※必須)■

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歳
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■問い合わせ先電話番号　(※必須)■

■大会当日緊急連絡先　(※必須)■
続柄
携帯電話番号

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■本人以外の託児参加者・子どもから見た関係■

■平熱　(※必須)■

■持病　(※必須)■
ないあり

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■持病　内容(※必須)■

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■服薬　(※必須)■
ないあり

[group kusuriari-2]

■服薬　内容　(※必須)■

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■アレルギー　(※必須)■
ないあり

[group allergyari-2]

■アレルギー　内容(※必須)■

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■排泄は？　(※選択必須)■

■食欲は？　(※選択必須)■

■お昼寝は？　(※選択必須)■

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■好きな遊び　(※必須)■

■保育者に伝えておきたいこと　(※必須)■

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【＝託児申込　3人め＝ご記入欄】

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■持病　(※必須)■
ないあり

[group jibyouari-3]

■持病　内容　(※必須)■

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■服薬　(※必須)■
ないあり

[group kusuriari-3]

■服薬　内容(※必須)■

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■アレルギー(※必須)■
ないあり

[group allergyari-3]

■アレルギー　内容　(※必須)■

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■排泄は？　(※選択必須)■

■食欲は？　(※選択必須)■

■お昼寝は？　(※選択必須)■

[group napari-3]

■寝つきは？　(※必須)■
良い悪い

■寝起きは？　(※必須)■
良い悪い
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■好きな遊び　(※必須)■

■保育者に伝えておきたいこと　(※必須)■

【＝託児申込　3人め＝ご記入欄ここまで】

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※託児費は子ども一人につき2,000円です。

※体調がすぐれないときは、託児利用をご遠慮ください。

※持ち物には記名し、ひとつにまとめて事前にお子様にもわかるように持たせてください。

※保険証等をお手元にお持ちください。

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【参加費　合計金額のご記入をお願いします】

★合計金額(※必須)★　※参加費4,000円/人、託児費2,000円/人

ご質問等ございましたらご記入お願いします

※【送信】ボタンを押すと申込受付確認メールが申込いただいたメールアドレス宛に自動返信されます。

※info＠aichikensatooyakai.comからのメールを受信できるようセキュリティ等の設定をお願いします。

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